Меню

Права на задължително здравносигурените лица /ЗЗОЛ/

Националният рамков договор създава условия за гарантиране и упражняване на правата на ЗЗОЛ в съответствие с действащото законодателство в Република България. Всички ЗЗОЛ имат равни права и достъп при получаване на извънболнична и болнична медицинска и стоматологична помощ, независимо от тяхната раса, народност, етническа принадлежност, пол, произход, религия, образование, убеждения, политическа принадлежност, лично и обществено положение или имуществено състояние. Задължително здравноосигурените лица получават медицинска помощ в обем регламентиран с основния пакет медицински услуги гарантиран от бюджета на НЗОК.

Националната здравноосигурителна каса и изпълнителитe на медицинска и стоматологична помощ, са длъжни да спазват правата на ЗЗОЛ и да ги запознават с тях. НЗОК следи за спазване правата на ЗЗОЛ от страна на ИМП и ИСП чрез:

• включване в медицинската документация, на изисквания, гарантиращи спазване правата на ЗЗОЛ;
• приемане, разглеждане и изготвяне на мотивиран отговор на жалби, подадени от ЗЗОЛ до НЗОК;
• осъществяване на контрол по изпълнението на договорите с лекарите и стоматолозите.

Права на пациента при получаване на медицински услуги в извънболнична помощ

Избор на общопрактикуващ лекар

Първичен избор на общопрактикуващ лекар

Здравноосигурените лица имат право свободно да избират лекар в лечебно заведение за първична медицинска извънболнична помощ на територията на цялата страна.Изборът е личен.  За малолетните и непълнолетните лица и за поставените под пълно или ограничено запрещение лица изборът се извършва от техните родители и настойници, съответно със съгласието на техните родители и попечители.

Районният център по здравеопазване (РЦЗ) информира в края на всеки месец за регистрираните лечебни заведения за първична извънболнична помощ по здравни райони и за месторазположението им. Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) информира в края на всеки месец за лечебните заведения за първична извънболнична медицинска помощ, сключили договор с нея, като посочва и срока за изпълнението му.

Националната здравноосигурителна каса издава на всяко здравноосигурено лице здравноосигурителна книжка и отделни регистрационни форми за осъществяване на правото му на избор. Здравноосигуреното лице упражнява правото си на избор на лекар, като попълва регистрационната форма за осъществяване на правото му на избор.

За новородените до даване на единен граждански номер и получаване на здравноосигурителна книжка в регистрационната форма се вписват номерът на съобщението за раждане на детето и регистрационният номер на лечебното заведение, от което произтича съобщението.

Временен избор на общопрактикуващ лекар

Лица, временно пребиваващи за срок от един до пет месеца извън здравния район, в който са осъществили постоянен избор, могат да направят временен избор с регистрационна форма за временен избор, която се закупува от лицето. При изтичане на срока на временния избор на ЗЗОЛ извън здравния район, в който са осъществили постоянен избор, се възстановява автоматично последният му постоянен избор на ОПЛ.

Смяна на общопрактикуващ лекар

Всяка календарна година в периода от 1 до 30 юни и от 1 до 31 декември здравноосигуреното лице може да избере друг лекар. Желаещите да направят смяната закупуват регистрационни форми за постоянен избор на общопрактикуващ лекар. Лицата представят на новоизбрания ОПЛ:

• здравноосигурителна книжка;
• третия екземпляр от регистрационната форма за избор на ОПЛ, в случай че няма здравноосигурителна книжка;
• попълнена регистрационната форма за постоянен избор;
• документ, за актуалния здравноосигурителен статус на лицето, желаещо да направи избор.

При промяна на настоящия адрес здравноосигуреното лице има право на нов избор на лекар, без да спазва определените годишни срокове. В този случай изборът се извършва с попълване на регистрационна форма за първоначален избор на общопрактикуващ лекар, който лицето получава от Районната здравноосигурителна каса.

В случаите, когато ЗЗОЛ направи нов избор, новоизбраният лекар изисква по подходящ начин извлечение от здравното досие (копие или етапна епикриза) от предишния ОПЛ, който се задължава да изготви и представи по подходящ начин изисканата документация в едномесечен срок от датата на постъпване на искането. В случаите, когато лицето не е посещавало предишния си лекар, същият издава служебна бележка, с която удостоверява липсата на здравно досие.

Новоизбраният лекар е длъжен да оказва медицинска помощ на ЗЗОЛ от датата, на която е осъществен изборът, като включването на лицето в пациентската му листа става от първо число на следващия месец.

Служебен избор на общопрактикуващ лекар

При наличие на незаета практика, за която повече от шест месеца няма кандидат, директорът на съответната Районна здравноосигурителна каса прави служебен избор за здравноосигурените лица, които не са осъществили правото си на избор на лекар, като ги включва в регистъра на избран от него изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ.

Служебен избор на общопрактикуващ лекар се прави и за  военнослужещите на наборна военна служба във въоръжените сили на Република България, които нямат достъп до медицинска помощ поради липса на лекар, работещ в съответното ведомство. Изборът се осъществява от директора на РЗОК и от председателя на съответната районна колегия на БЛС, съгласувано с командира на поделението.

Директорът на РЗОК и председателите на съответните районни колегии на БЛС и ССБ, съгласувано с директора на съответното заведение осъществяват служебен избор на ОПЛ за следните категории:

1.      задържани под стража и лишени от свобода лица;

2.      лица в процедура за придобиване статут на бежанец;

3.      лица, настанени в домове за медико-социални услуги;

4.        лица, настанени в специални училища и домове за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа.

Права на пациента при необходимост от първична медицинска помощ

При необходимост от медицинска помощ пациентът се обръща към избрания от него общопрактикуващ лекар. Той осъществява първичен преглед на пациента, назначава лечение и предписва необходимите лекарствени средства. При необходимост издава направление за извършване на медикодиагностични изследвания. Когато състоянието на пациента го изисква, общопрактикуващият лекар издава направление за консултация и съвместно лечение със специалист.  Ако на пациента се налага болнично лечение, лекарят издава направление за хоспитализация.  

Здравноосигурените лица имат право да получават от личния си лекар следните документи:

1. извлечение (копие или етапна епикриза) от здравното досие
2. извлечение (копие или етапна епикриза) от здравното досие на наборници, подлежащи на първоначален медицински преглед и за явяване пред наборна комисия, след представено от тях известие от военното окръжие;
3. медицинско направление за балнеосанаториално лечение;
4. медицинско направление за превозване на починал в друго населено място;
5. медицинско направление за социални грижи;
6. препис от медицинско досие за съда и прокуратурата;
7. талон за здравословното състояние и талон за проведени профилактични прегледи на деца и ученици до здравните кабинети в детски заведения и училища;
8. болничен лист за временна неработоспособност или предписание за трудоустрояване;
9. медицинско свидетелство за постъпване на работа;
10. направление за хоспис;
11. медицинско свидетелство за приемане в детски и учебни заведения;
12. медицински свидетелства на участници в спортни състезания;
13. медицинско удостоверение за детски и учебни заведения при отсъствие по медицински показания;
14. съобщение до ЕСГРАОН за смърт;
15. медицинска бележка на дете (ученик), че не е в контакт със заразно болни;
16. медицинско свидетелство за осиновяване на дете;
17. медицинско свидетелство за сключване граждански брак;
18. здравна книжка на работещите в детски и хранителни заведения.

Право за получаване на информация

Общопрактикуващият лекар е длъжен да предостави цялата информация за правата на здравноосигурените лица в неговата пациентска листа, които включват:

• обема от медицински услуги при конкретния повод на посещението
• работен график, телефони за връзка
• телефони на лекари, осъществяващи медицинската помощ в часовете и празничните дни извън работния график на личния лекар на лицето
• да предостави на видно място информация за заболяванията при които здравноосигурените лица не заплащат потребителска такса
• информация за медико-диагностични лаборатории и специалисти, ако лицето не може да направи самостоятелен избор
• право на ползване на лекарствени средства, частично или напълно платени от НЗОК

Права на пациентите при получаване на извънболнична специализирана медицинска помощ

Право на пациента е да ползва специализирана медицинска помощ в случаите, когато състоянието му го изисква. Специализирана извънболнична медицинска помощ се оказва на здравноосигурените лица, на които общопрактикуващият лекар е издал “Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение” (бл. МЗ-НЗОК № 3).

Специализирана медицинска помощ се ползва на територията на цялата страна в лечебни заведения, сключили договор с Районна здравноосигурителна каса. Медицинското направление за консултация или провеждане на съвместно лечение може да се ползва до 30 календарни дни от издаването му. Пациента има право на вторичен преглед при специалиста в срок до 30 календарни дни от датата на извършване на първичния.

Пациентът има право да получи специализирана помощ в дома си в случай, че лекарят е повикан за консултация от ОПЛ, който е преценил, че състоянието на пациента не позволява да посети кабинета на специалиста, както и когато лицето е лекувано от него и се налага повторно посещение в дома на пациента.

При получаване на специализирана медицинска помощ пациентите не заплащат суми за консултациите и проведеното лечение с изключение на потребителската такса, ако не са освободени по реда на Закона за здравното осигуряване и Националния рамков договор.

Права на пациента при получаване на стоматологични услуги

Гражданите на Република България ползват стоматологични услуги като:

• Ползват стоматологичните услуги като задължително здравноосигурени лица в обем дейности, договорени между НЗОК и Съюза на стоматолозите в България
• Ползват стоматологични услуги като доброволно осигурени към лицензирани доброволни здравноосигурителни фондове
• Заплащат изцяло получената стоматологична помощ  

Задължително здравноосигурените лица ползват извънболнична стоматологична помощ от избран от тях стоматолог, сключил договор с Районна здравноосигурителна каса  на територията на цялата страна.

За този избор лицата не е необходимо да попълват регистрационна форма. Стоматологичната помощ се оказва след представяне на личната здравноосигурителна книжка на лицето.

Задължително здравноосигурените лица могат свободно да осъществяват или променят избора си на стоматолог за всяка от договорените дейности през срока на действие на НРД.

Право на осигурените лица е да бъдат информирани за пакетите, обемите и стойностите на договорените дейности преди да им бъдат предоставени услугите от стоматолога. В здравноосигурителната книжка на лицето се отбелязват данните на стоматолога, извършил дейността, подписът и печатът на същия, кодът на дейността и кодът на съответния зъб по договора с НЗОК и датата на извършването.

При изчерпване на страниците в здравноосигурителната книжка се използва допълнителен лист-притурка към нея по образец, одобрен от ССБ и НЗОК, която осигурените лица могат да получат в Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/.

Деца до 18 години, бременните и освободените по реда на ЗЗО и списъка на НЗОК,  не заплащат потребителска такса.

Здравноосигурените лица имат право при необходимост да направят секторна рентгенография на зъби и ортопантомография, назначени с направление за медико-диагностична дейност от стоматолог, заплащани от Националната здравноосигурителна каса.

Децата до 18 години имат право да ползват годишно един обстоен дентален преглед със снемане на зъбен статус и четири лечебни дейности, като  до две от тях са лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб.

Лица над 18 години ползват годишно един обстоен стоматологичен преглед със снемане на зъбен статус и две лечебни дейности.

Бременни жени ползват допълнителен обстоен стоматологичен преглед със снемане на зъбен статус при установяване на бременността, заплащан изцяло от НЗОК.

Първична извънболнична стоматологична помощ

Услуги и стойности в лева, заплащани от НЗОК и здравноосигурените лица

 

Вид дейности	Стойност, заплащана от НЗОК за лица до 18 години	Стойност, заплащана от НЗОК за лица над 18 години	Стойност, заплащана от пациента
			до 18	над 18
Обстоен профилактичен преглед със снемане на зъбен статус и изготвяне на амбулаторен лист	5,20	5,20	1,80	1,80
Обтурация /пломба/ с амалгама или химичен композит	17,39	13,39	не заплаща	4,00
Екстракция /вадене/ на временен зъб с анестезия	9,60	не	не заплаща	-
Екстракция/вадене/ на постоянен зъб с анестезия	17,39	13,39	не заплаща	4.00
Лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб	17,61	не	4,70	-
Лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб	55,49	не	12.30	-

 

Специализирана извънболнична стоматологична помощ

При необходимост, здравноосигурните лица ползват специализирана стоматологична помощ  след изпращане от общопрактикуващ стоматолог от извънболнична помощ с талон направление бланка №119А-МЗ.

Услуги и стойности в лева, заплащани от НЗОК и здравноосигурените лица

 

Видови дейности	Стойност заплащана от НЗОК за лица до 18 години	Стойност заплащана от НЗОК за лица над 18 години	Стойност заплащана от пациента
			до 18	над 18
Специализиран обстоен преглед	5,20	5,20	1,80	1,80
Инцизия в съединителнотъканни ложи	12,00	7,50	3,00	7,50
Екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб	22,00	13.50	5,00	13.50
Контролен преглед след някоя от горните две дейности	2,70	2.70	0.80	0,80

Валентина Рименова, Ръководител „Информационен център”